Conoscere la PH

Che cosa è l'Ipertensione Polmonare

L’Ipertensione Polmonare (sigla PH, dall'inglese Pulmonary Hypertension) è una condizione patofisiologica che può presentarsi nel corso di diverse malattie cardiovascolari e respiratorie. PH significa letteralmente pressione alta nei vasi sanguigni presenti nei polmoni, cioè nel cosiddetto piccolo circolo  (approfondimento) . 

In questo distretto normalmente i valori di pressione del sangue sono molto bassi, in media di 14-15 mmHg a riposo (circa otto volte inferiori rispetto alla circolazione sistemica che porta il sangue a tutti gli organi) per consentire l’ossigenazione del sangue. Si parla di PH quando la pressione media nella circolazione sanguigna polmonare supera i 25 mmHg a riposo.

L’aumento della pressione del sangue nei vasi polmonari causa un super-lavoro per il cuore che può condurre allo sviluppo di scompenso cardiaco, condizione in cui il cuore non riesce a pompare adeguatamente il sangue nei distretti del corpo.
Sono stati individuati 5 gruppi clinici di PH (vedi classificazione) che seppur con meccanismi diversi conducono tutti a un aumento della pressione nei vasi sanguigni della circolazione polmonare.

Le cause dell’Ipertensione Polmonare

L’aumento della pressione nella circolazione sanguigna nei polmoni può essere causato da malattie polmonari e cardio-vascolari.

Una forma particolare di PH è l’ipertensione arteriosa polmonare (Pulmonary Arterial Hypertension, PAH) primo gruppo clinico in cui si verifica ispessimento e restringimento progressivo dei vasi sanguigni polmonari. 
La PAH fa parte delle malattie rare e colpisce tra le 15 e le 60 persone ogni milione, con una prevalenza nel sesso femminile. 
In alcuni casi l’origine di questa malattia è ignota e si parla di ipertensione arteriosa polmonare idiopatica (iPAH).

A volte la PAH è associata ad altre patologie come le cardiopatie congenite, le malattie del tessuto connettivo (ad esempio la sclerodermia o il lupus eritematoso sistemico), malattie del fegato (cirrosi), l’infezione da HIV. Altre volte può essere la conseguenza dell'assunzione di alcune sostanze. Infine, esiste una componente genetica che determina l’insorgenza della malattia

L'ipertensione arteriosa polmonare si caratterizza per un alterato funzionamento delle diverse cellule che compongono la parete dei vasi: cellule endoteliali, cellule muscolari lisce e fibroblasti. Pertanto, si verifica un progressivo restringimento del lume  dei vasi che rende più difficoltoso lo scorrimento del sangue nella circolazione polmonare (Fig 1).

Figura 1. A: arteria normale del circolo polmonare; B: arteria nella PAH

La classificazione dell’Ipertensione Polmonare

Sono stati definiti 5 gruppi principali di PH. L’identificazione della classe diagnostica è un aspetto importante perché indirizza i medici verso un tipo o un altro di gestione della malattia.

1. Ipertensione Arteriosa Polmonare (PAH)

• Idiopatica
  
• Ereditaria
  
  • mutazioni BMPR2
    
  • altre mutazioni
    
• Indotta da farmaci e sostanze tossiche
  
• Associata a:
  
  • Connettivopatie
    
  • Infezione da HIV
    
  • Ipertensione portale
    
  • Malattie cardiache congenite
    
  • Schistosomiasi
    

1.1 Malattie veno-occlusiva polmonare e/o emangiomatosi capillare polmonare

• Idiopatica
  
• Ereditaria
  
  • mutazioni EIF2AK4
    
  • altre mutazioni
    
• Indotta da farmaci e sostanze tossiche e radiazioni
  
• Associata a:
  
  • Connettivopatie
    
  • Infezione da HIV
    

1.2 Ipertensione Polmonare persistente del neonato

2.Ipertensione Polmonare dovuta a malattie della parte sinistra del cuore

• disfunzione ventricolare sinistra sistolica
  
• disfunzione ventricolare sinistra diastolica
  
• malattia valvolare
  
• ostruzione congenita/acquisita del tratto di afflusso/efflusso del cuore sinistro e cardiomiopatie congenite
  
• stenosi congenita/acquisita delle vene polmonari
  

3.Ipertensione Polmonare dovuta a malattie del polmone e/o ipossia

• broncopneumopatia cronica ostruttiva
  
• malattie interstiziali
  
• altre malattie polmonari con quadri misti restrittivi e ostruttivi
• alterazione della respirazione da disturbi del sonno
• disturbi da ipoventilazione alveolare
• permanenza prolungata ad alte quote
• malattie dello sviluppo polmonare

4. Ipertensione Polmonare cronica tromboembolica e altre ostruzioni dell’arteria polmonare

• ipertensione polmonare cronica tromboembolica
  
• altre ostruzioni dell’arteria polmonare
  
  • angiosarcoma
    
  • altri tumori intravascolari
  • arterite
  • stenosi congenita dell’arteria polmonare
  • parassitosi (idatidosi)

5.Ipertensione Polmonare con meccanismi non chiari e/o multifattoriali

• disordini ematologici: anemia emolitica cronica, disordini mieloproliferativi, splenectomia
  
• disordini sistemici, sarcoidosi, istiocitosi polmonare, linfangioleiomiomatosi
• disordini metabolici: malattia da accumulo di glicogeno, malattia di Gaucher, disturbi della tiroide
• altri: microangiopatia neoplastica trombotica polmonare, mediastinite fibrosante, insufficienza renale cronica, ipertensione polmonare segmentale

Implicazioni dell’ Ipertensione Polmonare

L' ipertensione polmonare (PH) indipendentemente dalla causa sottostante (PAH, malattie cardiache o polmonari ed altre condzioni) si caratterizza per una serie di modificazioni funzionali:

• Il ventricolo destro incontra resistenza nel pompare il sangue venoso nei polmoni
  
• Il costante sovraccarico di lavoro sostenuto provoca “affaticamento” del ventricolo destro che, per compensare (cioè per diventare più efficiente), si ingrandisce (ipertrofia e dilatazione)
  
• Questi meccanismi di compenso permettono al ventricolo di mantenere una funzione soddisfacente per un periodo limitato; con il passare del tempo il ventricolo destro perde progressivamente la sua efficienza e non riesce più a pompare una quantità sufficiente di sangue nei polmoni, una situazione definita scompenso cardiaco
  
• A questo punto, a causa dello scompenso, il sangue ristagna nel ventricolo e nelle vene e questa situazione favorisce la fuoriuscita di liquidi attraverso le pareti dei vasi con formazione di edemi (accumulo di liquidi nei tessuti dell’organismo) e ascite (presenza di liquido nella cavità addominale)
  
• Passo finale è la riduzione della capacità del cuore di fare arrivare il sangue negli organi e nei tessuti (riduzione della portata cardiaca).
  

Per colpa di queste modificazioni, può diventare difficoltoso compiere anche le più comuni attività quotidiane, dal semplice salire le scale, all’andare a fare la spesa, a eseguire i lavori domestici, badare ai figli e alla famiglia, o fare una passeggiata.

Sintomi e manifestazioni della PH

I sintomi della PH sono provocati dalla ridotta efficienza del ventricolo destro che non riesce a spingere adeguatamente il sangue nei polmoni per la sua ossigenazione.

I primi sintomi sono rappresentati da

• respiro affannoso (dispnea),
  
• debolezza-spossatezza,
  
• svenimenti (sincopi),
  
• dolore toracico (angina), specie sotto sforzo.
  

Con il peggioramento della malattia possono insorgere altre manifestazioni: 

• tosse secca e alterazione della voce (disfonia) 
  
• dolori toracici da sforzo (angina) 
  
• emissione di sangue dalla bocca con la tosse (emottisi)
  
• estremità (mani e piedi) fredde e bluastre (cianotiche) per il ridotto apporto di ossigeno ai tessuti periferici dell’organismo
  
• gonfiore alle gambe (edemi), aumento di volume del fegato (epatomegalia) e raccolta di liquidi nell’addome (ascite) da ridotta efficienza del ventricolo destro. 
  

Diagnosi di Ipertensione Polmonare

Poiché i sintomi della PH non sono specifici ma comuni ad altre malattie (come ad esempio malattie respiratorie o cardiache), la diagnosi viene spesso posta tardivamente.
E’ tuttavia ormai assodato che una diagnosi precoce migliori sia la prognosi sia la qualità della vita dei pazienti.

Una tempestiva diagnosi ha indubbi benefici non solo per quanto riguarda la qualità di vita di ciascun paziente ma anche riguardo la sua prognosi. Il percorso di definizione diagnostica prevede, in prima istanza, l'esecuzione di un accertamento ecocardiografico; le linee guida europee, indicano con precisione modalità e parametri da rilevare durante l'esecuzione del suddetto esame. Al fine di individuare con precisione a quale gruppo clinico assegnare ciascun paziente con sospetto di ipertensione polmonare è necessario procedere con diverse indagini strumentali, radiologiche e di laboratorio:

• elettrocardiogramma (ECG)
  
• ecocardiogramma
  
• radiografia del torace (RX)
  
• prove di funzionalità respiratoria ed emogasanalisi
  
• scintigrafia polmonare perfusionale
  
• angiografia polmonare e TC toracica 
  
• risonanza magnetica cardiaca
  
• eco-doppler addominale
  
• esami ematochimici e immunologici
  
• cateterismo cardiaco con test di vasoreattività
  
• test genetici
  

Terapia dell’ ipertensione polmonare

Definire con precisione il gruppo clinico della classificazione dell'ipertensione polmonare e la malattia sottostante che l'ha generata come ad esempio nel caso della broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) è un requisito essenziale per una successiva corretta strategia terapeutica. Nel caso della forma più rara, Ipertensione Arteriosa Polmonare (PAH) la ricerca ha permesso di individuare nuove terapie che agiscono sulle vie patogenetiche implicate nella malattia.

Bibliografia

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